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Bienvenue chez Centre-Ville Chiropratique

Prenez quelques instants pour remplir notre formulaire en ligne avant votre première visite. Tous les renseignements demeurent confidentiels.

ATTENTION: Ce formulaire n’est pas une prise de rendez-vous. Vous devez remplir ce formulaire ET prendre rendez-vous en ligne ou en nous appelant au 514-954-1099.

    Renseignements personnels

    Date (obligatoire)

    Sexe (obligatoire)

    Prénom (obligatoire)

    Nom (obligatoire)

    Adresse résidence (obligatoire)

    Ville (obligatoire)

    Code postal (obligatoire)

     

    Nous avons besoin d'au moins un numéro de téléphone.
    Votre numéro de téléphone cellulaire sera utilisé pour trouver votre compte
    ou recevoir des messages textes de rappel de rendez-vous.

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    Téléphone résidence

    Téléphone travail

    Poste

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    Âge

     

    Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?



    Autres

    Occupation (obligatoire)

    Employeur

     

    Raison(s) de consultation

    Raison de consultation (obligatoire)

    Depuis quand ce problème est présent? (obligatoire)

    Veuillez indiquer l’intensité de vos douleurs (0=Pas de douleur, 10+Douleur extrême) (obligatoire)

    Avez vous déjà reçu des soins pour ce problème? (obligatoire)

    Comment ce problème est survenu? (obligatoire)

    Qu'est-ce qui améliore votre condition? (obligatoire)

    Qu'est-ce qui l'accentue? (obligatoire)

    La condition (obligatoire)

    Est-ce que la condition (obligatoire)

     

    Décrivez la douleur (obligatoire)

    Condition de santé

    Prenez-vous des médicaments ? (obligatoire)

    Avez-vous été hospitalisé ? (obligatoire)

    Avez-vous eu par le passé ou avez-vous présentement des problèmes de:

    Allergie
    Affection de la glande thyroïde
    Anémie ou maladie du sang
    Arthrite ou rhumatisme
    Cancer, Kyste ou tumeur
    Craquement ou douleur à la mâchoire
    Dépression ou anxiété
    Diabète ou hypoglycémie
    Ecchymoses (bleus faciles)
    Engourdissements
    Entorse, tendinite ou bursite
    Épilepsie ou convulsions
    Étourdissements ou vertiges
    Fatigue
    Fracture
    Frissons ou fièvre
    Haute ou basse pression sanguine
    Incontinence urinaire ou fécale

    Insomnie
    Maladie de la peau
    Maux de cou
    Maux de dos
    Maux de tête ou migraines
    Nausées
    Oedème (enflure)
    Perte ou gain de poids récent
    Reflux gastrique
    Troubles aux yeux ou aux oreilles
    Troubles au coeur
    Troubles respiratoires
    Troubles digestifs
    Troubles hormonaux
    Troubles rénaux, pierres aux reins
    Sang dans les urines ou les selles
    Uriner fréquemment
    Troubles de la prostate

     

    Section réservée aux femmes

    Êtes-vous enceinte?
    Quelle est votre date prévue d’accouchement?

     

    Habitudes de vie

    Est-ce que vous fumez? (obligatoire)

    Quelle est votre position de sommeil? (obligatoire)

    Faites-vous de l’activité physique?

    Poste de travail adéquat?

    Quelle est la qualité de votre alimentation? (obligatoire)

    Quantité d’alcool par semaine

    Quantité de café par jour

    Nombre de verres d’eau par jour

    Niveau de stress (obligatoire)

    Quelle place accordez-vous à votre santé? (0=aucune, 10+priorité)

    Communication par courriel et sms (obligatoire)

    Consentements (obligatoire)

    Exactitude des renseignements (obligatoire)

    Autorisation d’évaluation (obligatoire)

    Protection de la vie privée et partage des renseignements personnels (obligatoire)
    J’autorise la clinique et ses professionnels associés à recueillir mes renseignements personnels et médicaux comme indiqué ci-dessus, à communiquer ces informations entre les différents professionnels de la clinique, à communiquer avec mon médecin de famille et/ou médecin référant pour discuter de mes traitements et à consulter mon Dossier Santé Québec (DSQ) si besoin. Je comprends également que mes renseignements personnels et médicaux sont confidentiels et ne seront communiqués à des tiers qu’avec ma permission.

    Politique d’annulation (obligatoire)

    Une annulation tardive ou un rendez-vous manqué laisse un vide dans l’horaire du professionnel qui aurait pu être comblé par un autre patient. Par conséquent, nous avons besoin d’un préavis de 24 heures pour toutes annulations ou modifications de rendez-vous, sans quoi, nous facturerons des frais d’annulation ou de rendez-vous manqué à tous patients n’ayant pas donné au minimum un 24 heures de préavis.